醫養結合的養老模式
1. 醫養結合指導方針
1) 養老機構內設置醫療機構
養老機構內設醫療機構需要養老機構達到一定規模的，在養老機構中設置醫療衛生服務室、醫療衛生診所或引入附近的醫療分支機構。
2) 醫療機構內增設養老中心
醫療機構增設養老中心或病區，設置養老病床或老年病科，開展康復、保健、養生、治療、生活護理以及臨終關懷等醫養結合服務。
3) 養老機構與醫療機構合作
養老機構與周邊醫療機構簽訂合作協議，明確養老和醫療職責，當養老機構內的老年人患有突發疾病時，合作醫院為老年人開辟綠色就診通道，提供醫療服務。醫院的醫生和護理人員定期到養老機構為患病老年人進行身體檢查和疾病治療。
4) 社區“醫養結合”的養老模式
社區醫養結合則是一種在社區中將養老機構中的“照料”與醫院中的“醫療看護”功能結為一體的新型養老服務模式，是一種在社區建立小型護理養老機構，充分利用社區衛生服務中心，由政府、社會組織多主體組成的模式。
2. “機構養老”的醫養結合模式
1) “大養老+小醫療”型
該模式是在養老機構的基礎上新建小型醫療機構、新增醫療服務，以養老為主、醫療為輔。目前大部分養老機構采取這種模式開展醫養結合服務。
該模式存在明顯缺點：內設醫療機構只能開展門診業務，不能解決在養老機構直接住院問題；同時醫療機構運營成本高，僅醫務人員的工資就給養老機構帶來很大負擔，養老機構難以長期支撐。調研發現，許多已經申請辦理了內設醫療機構的養老機構，醫療機構試運行一段時間內堅持不下去而“人走樓空”。
2) “醫療、養老并重”型
這種模式多為新建的醫養結合機構或醫院轉型為養老機構或護理院，強調醫和養并重發展。新建的大型養老機構，同步配套建設綜合醫院或護理院，實現醫療、養老并重發展；一些資源閑置的醫療機構將富余資源轉型為養老服務，以開設老年專護病房或者直接轉型為護理院、康復中心等方式提供醫養結合型的醫護服務。
該模式將醫療與養老資源融為一體，形成以醫促養、以養助醫的運營態勢，能基本實現非危急重病老年人在機構內醫養共享。
3) “大醫療+小養老”型
這種模式多數是規模較大的醫療機構新建小型養老機構，通過配備相關設施、增加護理人員等舉措，在醫療機構內部又新建了一個醫院下屬的專業養老機構。
此模式是利用高端醫療資源興辦養老機構，優點是養老環境條件好、醫療保障好，比較高端，但也存在明顯缺點：一方面對現有醫院資源的利用不經濟甚至浪費，另一方面是養老費用較高，經濟條件中下等的普通家庭難以承受。
4) “大醫療+小康復”型
這種模式多數是規模較大醫療機構新建小型康復機構，如老年科室或康復科、康復中心，以醫療為主、康復為輔，多數是在原有的醫療機構新增康復、養護功能，構建醫療、照護、康復等相互銜接的服務體系。
調研發現，該模式多數發展較好，但在“醫、康、養一體化”體系中“養”的比重較小。
5) “兩院一體”型
該模式多數是將地方政府建設的敬老院由當地鄉鎮衛生院托管運營，鄉鎮衛生院與敬老院實現“一體化”，或者由鄉鎮衛生院直接新建養老機構以實現醫養結合。鄉鎮衛生院利用敬老院的資源除照顧好“五保老人”外，還接納一部分社會養老人員。
此模式是對既有養老和醫療資源的有效整合，能夠激活醫養資源供給引力，就近服務農村老年人群，幫助他們實現就地養老。同時，與“公建民營”養老服務相比，該模式容易保持原有敬老院國有資產的保值增值，是一種比較理想的醫養結合模式。
6) “醫康養一體”型
在醫院的基礎上，新建護理院和養老院，實施醫、康、養一體化運營。
此模式優點是康復患者住院一段時間后，身體狀況大為好轉，許多患者由臥床不起到獨立行走，社會效益極佳；康復患者在住院期間既得到康復治療服務，同時又得到養老服務，康復出院后可能還會有一批人在養老機構長期住下，機構的經濟效益將大為提高，是資源配置效率最高的醫養結合模式。
7) “個體診所+小型養老”型
此模式一般由個體診所舉辦，前面門廳為診所，后面為家庭式小型養老，診所的醫生、護士提供為老人醫療服務，另聘1-2位護理人員照顧老人。
這個模式的優點是收費低、離家近、比較方便，資源利用充分、效果好；但缺點是醫療和護理設施相對簡單，護理不規范，同時還存在規模不經濟問題。
8) “養老機構+醫療服務整體外包”型
這種模式是指不具備設置醫療機構條件的養老機構，與就近的有住院功能的醫療機構（多為醫療機構（多為一級綜合醫院）簽訂合作協議，將養老機構所需的醫療服務整體外包給醫療機構，養老機構為醫療機構提供場所和必要條件，醫療機構在養老機構設置分院等分支機構，醫療機構派醫護人員到養老機構為其提供醫療整體外包服務，或稱“整體托管養老機構的醫療服務”。
這種模式的優點是醫養雙方責、權、利明確，雙方均利用市場機制開展合作。調研發現，這是醫養開展專業化分工與合作、提高資源利用效率有效形式，特別適用于100-300人的養老機構開展醫養結合服務（規模較小的養老機構采用這一模式，醫療機構可能會“賠本”造成服務不可持續，需要養老機構對醫療機構給予一定補貼）。
9) “養老機構+醫療服務綠色通道”型
這種模式是指養老機構與鄰近醫療機構簽訂合作協議，醫療機構為養老機構患者就醫提供“綠色通道”，優先提供住院、遠程會診、預約掛號等服務，這是我省目前開展醫養結合最多的一種模式。
該模式缺點是：醫療機構與養老機構合作基礎是來自雙方的信任和利益驅動，雙方的合作缺乏有效約束和利益協調機制，一旦協議影響到了某一方利益，就很容易出現終止協議的情形，很難保證合作的有效性、持續性。
調研發現，這種模式難以實現醫養一體化，基本屬于“搞形式”，醫養之間很難開展實質性合作，基本上是各干各的（如養老機構有患者需要住院，雖協議要求優先到合作的醫療機構住院，但患者家屬并不一定同意，可能會到規模較大、更放心的醫院），久而久之，難以長期合作。
10) “大養老+小醫療+醫療服務綠色通道”型
這種模式是養老機構自身先建設一個小醫療機構，如衛生室或診所，同時又另與其他較大規模的醫療機構簽訂合作協議，并由其為養老機構患者就醫提供“綠色通道”。對一般的醫療問題，養老機構自行解決，當有較重患者立即轉入合作的醫療機構進行診治。
上述十種“機構養老”的醫養結合服務模式，前七種為“一體化”模式，第八、第九種為“嵌入式”，第十種為“混合式”。前八種醫與養結合得比較緊密，第九種為松散型的醫養結合，第十種為半松半緊。目前相關部門介紹成績時所說的醫養結合覆蓋率達到多少多少時，往往以簽訂協議類的松散型模式居多。
從調研情況看，我們認為松散型模式基本屬于“搞形式”，醫療機構和養老機構難以實質性合作，更難市場化運作；醫養結合必須運用“一體化”發展模式。
3. “社區養老”醫養結合的主要模式
1) “社區衛生服務機構+老年人日間照料中心”型
日間照料中心的設施可以在養老、醫療、基本公共衛生服務等多方面得以共享使用，資源配置效率高；一般送到“老年人日間照料中心”的人，多數是“一體多病”，這些人更多需要醫務人員提供服務，因而這一模式能更多滿足老年人醫療需求；同時，只有醫務人員承擔相應服務，老年人子女才能更放心、才能更多地把老年人送到老年人日間照料中心。
社區衛生服務機構屬于實體性機構，由其運營老年人日間照料中心，符合“能負責、能問責”的要求，且所有權與經營權相分離，既解決了由社區居委會對老年人日間照料中心管理運營帶來的體制不順、權屬不清問題，又解決了老年人日間照料中心資產閑置問題，還化解了社區衛生服務機構用房緊張的矛盾，實現資源共享；既能收獲“更好保障老年人保健、老年人子女更安心”等的社會效益，又能通過更多服務為社區衛生服務機構帶來應有的經濟效益，同時還能推進養老產業化，真正實現多方共贏，是社區層面實現醫養結合的理想方式。
2) “社區醫養設施共建共享”型
將養老服務設施同基層醫療衛生服務機構統一規劃、統一建設，如農村幸福院與衛生室同步建設、城市社區日間照料中心與社區衛生服務機構同步建設。通過同步建設，一步到位實現社區層面的醫養結合。
3) “專業養老運營機構+老年人日間照料中心”型
由大型專業化養老機構托管老年人日間照料中心，將老年人日間照料中心的閑置資源充分利用起來。
調研發現，此模式由于老年人日間照料中心的規模較小（一般只有10張床位），難以發揮規模效益；同時，有些專業養老機構醫療服務跟不上，很難做實做優醫養結合，一旦政府補貼減少或取消，很難維持下去。
4) “社區綜合養老服務機構與社區衛生服務機構簽訂協議”型
這種模式往往是社區建設了養老綜合服務中心，為了開展醫養結合與社區衛生服務機構簽訂合作協議，但所開展的服務主要是基本公共衛生服務，基本醫療服務相對較少。
5) “村衛生室+農村幸福院”型
由村衛生室托管運營農村幸福院，實現農村社區層面的醫養結合，但目前典型案例不多。
4. “居家養老”醫養結合的主要模式
1) “互聯網+可穿戴設備+實體性服務機構”型
這種模式需要為居家老人配備穿戴式設備，對老人的生活和身體狀況進行遠程監測，通過信息管理平臺并利用互聯網、物聯網，對老年人在日常生活、健康和出行情況的相關數據及時傳遞給實體性醫養結合型的養老機構或實體性社區機構（如護理站、社區衛生服務機構）及老年人子女；實體性服務機構根據對老年人身體監測數據作出服務方案，同時根據老年人及其子女的需求，及時為居家老人提供飲食起居、醫療醫護、消防安保、休閑娛樂、報警呼救等的相關服務。目前看，許多企業熱衷開發此模式，有的設計規模較大，但目前成功案例不多。
2) “居家養老+家庭醫生簽約服務”型
這種模式是通過開展家庭醫生簽約服務活動，推廣家庭醫生服務，與有需求的老年居民簽訂服務協議，開展契約式服務，簽約對象可以獲得家庭醫生提供的醫療保健咨詢服務、優質診療服務、精準預約轉診服務、保健指導、疾病干預、家庭病床、健康管理等服務，讓老人在家中就能享受到優質醫療資源所提供的醫療服務、基本公共衛生服務和個性化健康管理服務。
這一模式主要解決居家老人的醫療服務問題，但社會化的生活服務得不到有效解決，我們認為此模式不是實質性的醫養結合，仍屬于基本公共衛生服務范疇。
3) “居家養老+長護險中的‘家護’服務”型
這種模式是為符合條件的失能老人提供居家養老服務，失能老人平時在家中由自家人提供生活照料，由長護險的定點醫療機構提供以康復為重點的“家護”服務，相關費用主要由醫保資金提供。
這一居家養老模式目前主要針對享受長護險的城鎮職工，雖受居民歡迎，但社會成本很高，且醫務人員往返醫療機構和居民家中時間成本也很高，與失能老人入住養老機構的“院護”相比資源配置效益不佳。
另外，調研還發現，有些醫養結合的大型機構在做好“機構養老”的同時向“社區養老”和“居家養老”提供延伸服務，在“機構養老”、“社區養老”、“居家養老”三個層面同步開展醫養結合服務，形成了“機構、社區、居家三個層面融合發展的智慧型”醫養結合模式，經濟效益和社會效益都比較好。
